委托人：XXXXXXXX（公民姓名或單位全稱）

　　身份證號碼：（法人或其他組織申請復議的，不列此項）

　　住（地）址：XXXXXXXX

　　法定代表人（或主要負責人）：(公民申請復議的，不列此項）

　　受委托人：XXX，聯(lián)系方式：XXXX

　　身份證號碼：XXXX

　　單位：XXXX，職務：XXX

　　受委托人：XXX，聯(lián)系方式：XXXX

　　身份證號碼：XXXX

　　單位：XXXX，職務：XXX

　　現(xiàn)委托上述受委托人在本人（或本單位）與XXXX一案中，作為本人（或本單位）代理人。

　　代理人XX的代理權限為：XXXX

　　代理人XX的代理權限為：XXXX

　　代理時限：自X年X月X日起到X年X月X日止

　　委托人：XX（簽名或單位蓋章）

　　X年X月X日